טיפול הורמונלי חליפי ודליפת שתן

טיפול הורמונלי חליפי ודליפת שתן: מה שכל גינקולוג צריך לדעת

קיים קשר פרדוקסלי בין טיפול הורמונלי חליפי ודליפת שתן 

הקשר בין טיפול הורמונלי חליפי (HRT) לדליפת שתן מהווה אתגר קליני חשוב. מסתבר שדרך המתן קובעת את ההשפעה על התסמינים האורינריים. הבנת ההבדלים בין טיפול סיסטמי לטיפול וגינלי מקומי חיונית לטיפול מיטבי בנשים בגיל המעבר. 

טיפול הורמונלי סיסטמי - החמרה של דליפת שתן

מחקרי WHI (Women's Health Initiative) הגדולים הראו באופן עקבי כי טיפול הורמונלי סיסטמי, בין אם אסטרוגן בלבד או בשילוב עם פרוגסטרון, מגביר את הסיכון לדליפת שתן חדשה ומחמיר תסמינים קיימים. במחקר ה WHI, נשים שקיבלו אסטרוגן בלבד הראו עלייה של 885 מקרים חדשים של דליפת שתן לכל 10,000 נשים במהלך שנה אחת. סקירה שיטתית של Cochrane שכללה קרוב ל 20,000 נשים מצאה כי טיפול סיסטמי (כדורים בבליעה) הוביל להחמרה בדליפת שתן (RR 1.32, 95% CI 1.17-1.48) בהשוואה לפלצבו. 

הסיכון מתייחס לכל סוגי דליפת השתן - stress incontinence, urge incontinence ו-mixed incontinence. המנגנון המדויק אינו ברור לחלוטין, אך עשוי לכלול שינויים בקולגן של רקמות רצפת האגן ורצועות הרחם, השפעות על טונוס שריר הדטרוזור, או שינויים במטבוליזם של רקמת החיבור. 

אסטרוגן וגינלי - שיפור תסמיני שתן 

בניגוד לטיפול הסיסטמי, אסטרוגן וגינלי מקומי (קרמים, נרות ואחרים) משפר תסמיני שתן בנשים לאחר גיל המעבר. סקירה שיטתית מ-2023 מצאה כי אסטרוגן וגינלי משפר דיזוריה, תכיפות, דחיפות, דליפת שתן מסוג stress ו-urge, וכן מפחית דלקות שתן חוזרות. מטה-אנליזה של Cochrane הראתה שיפור בדליפת שתן (RR 0.74, 95% CI 0.64-0.86) עם טיפול מקומי, עם הפחתה של 1-2 ארועי השתנה ביממה. 

היתרונות של אסטרוגן וגינלי כוללים שיקום האפיתל הוגינלי, החזרת הפלורה הנורמלית לנרתיק, הגברת הלחות והפרשות, והחזרת ה-pH החומצי של הנרתיק. חשוב לציין כי רמות האסטרדיול בסרום נשארות בטווח הפוסט-מנופאוזלי עם מרבית התכשירים הוגינליים. 

המלצות קליניות 

1. הימנעות מטיפול סיסטמי לדליפת שתן: אין להשתמש ב-HRT סיסטמי לטיפול בדליפת שתן. נשים עם דליפת שתן קיימת שזקוקות ל-HRT סיסטמי מסיבות אחרות (גלי חום, אוסטאופורוזיס) צריכות להיות מודעות לסיכון להחמרה.
2. שימוש באסטרוגן וגינלי: עבור נשים עם תסמיני GSM (Genitourinary Syndrome of Menopause) הכוללים תסמינים אורינריים, אסטרוגן וגינלי מהווה טיפול יעיל ובטוח. התכשירים השונים (קרמים, נרות ואחרים) הראו יעילות דומה. הטיפול הוגינלי בטוח גם לשורדות סרטן שד.
3. אין צורך בפרוגסטרון: על בסיס נתוני בטיחות של שנה, אין צורך בפרוגסטרון להגנה על רירית הרחם עם שימוש באסטרוגן וגינלי במינונים נמוכים. יחד עם זאת, דימום פוסט-מנופאוזלי מחייב הערכה.
4. בטיחות: אסטרוגן וגינלי לא הראה עלייה בסיכון לסרטן שד, סרטן רירית הרחם, מחלת לב כלילית, שבץ מוחי או תרומבואמבוליזם ורידי, אך נושא אותה אזהרה כמו HRT סיסטמי.
5. שילוב עם טיפולים אחרים: מחקר קטן הראה כי פיזיותרפיה עם אימון שרירי רצפת האגן (PFMT) יעיל יותר מאסטרוגן מקומי לדליפת שתן (RR 2.30), ולכן שילוב הטיפולים עשוי להיות אופטימלי.

סיכום 

הקשר בין HRT לדליפת שתן תלוי באופן המתן. טיפול סיסטמי מחמיר או גורם לדליפת שתן חדשה, בעוד שאסטרוגן וגינלי משפר תסמיני שתן ומהווה טיפול קו ראשון עבור נשים עם GSM. הבחנה זו חיונית לייעוץ נכון למטופלות ולבחירת הטיפול המתאים.