אוניברסיטת בן גוריון
              אגף משאבי אנוש  
מנהלי: 6472612,פקס:08-6472982
אקדמי:6461305,פקס:08-6472986             	
בקשה לפטור משכר לימוד
                                   
פטור משכר לימוד לשנת  הלימודים_________לתואר ראשון /שני /שלישי   

                        באוניברסיטה______________________________

	
פרטי העובד/ת	
שם פרטי   	שם משפחה  	מספר זהות     	יחידה/מחלקה
	
שם תפקיד 
	מעמד               קבוע/זמני
מינוי מ_______עד________	דרגה  	היקף משרה 	סגל
אקדמי/מנהלי	
מס' טל'    	מס' טל' נייד   	פקס	e-mail
	
פרטי התלמיד/ה	
שם משפחה ופרטי
	מס' זהות	קירבה
בן/בת/בן זוג/בת זוג	ת.לידה	

תחום הלימוד:____________________________________________________________________________

שנת לימודים (חובה): _______________  סה"כ שנות לימוד לתואר ____________	
הצהרת העובד/ת
א.	אני מצהיר/ה בזה שכל הפרטים שמסרתי לעיל, נכונים ומדויקים.
ב.	אני מתחייב/ת בזה להודיע למדור שכ"ל ולאגף משאבי אנוש בכל מקרה של הפסקת עבודתי באוניברסיטה או חל"ת או שינוי בהיקף משרתי ולהחזיר את שווי חלק הפטור כמתחייב מהשינויים במעמדי.
ג.	ידוע לי שאני זכאי/ת לפטור משכ"ל באוניברסיטה אחת בלבד, עבור התלמיד/ה שפרטיו רשומים לעיל.
ד.	ידוע לי שאחויב במס הכנסה בגין הפטור הנ"ל וכי המס ינוכה ממשכורתי בהתאם להוראות מס הכנסה.
ה.	    ידוע לי כי הפטור ניתן עבור תחום הלימודים המפורט לעיל בלבד, וכי לא אהיה זכאי לפטור בגין לימודים אחרים.
ו.	    ידוע לי שניתן לקבל טופס פטור עבור בן משפחתי לאוניברסיטה אחת בלבד.
במידה ואהיה מעוניין לקבל טופס פטור לאוניברסיטה אחרת, יהיה עלי להביא אישור לביטול הלימודים באוניברסיטה הראשונה ורק אז אקבל טופס נוסף לאוניברסיטה המבוקשת.

	
תאריך	חתימת העובד	
לשימוש משאבי אנוש	
אישור התחייבות אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

אנו מתחייבים לשלם את שכר הלימוד עבור התלמיד/ה הנ"ל בשיעור שלא יעלה על ______ אחוזים משכר לימוד מלא בתוכנית רגילה,ללימודים כמפורט בפרטי הבקשה  לעיל - לא כולל דמי הרשמה, תשלומים נלווים ותקורה.  
	
הערות	

אישור סמנכ"ל משאבי אנוש	
תאריך	חתימה וחותמת